二丫美食生活
当前位置:首页 - 艺术 >

专家论坛|从日本《胃癌处理规约》修订看胃癌治疗发展趋势

2019-07-06来源:尚美资讯网
点击上方“中国实用外科杂志” 可以订阅哦!



【引用本文】李国立. 从日本《胃癌处理规约》修订看胃癌治疗发展趋势[J]. 中国实用外科杂志,2019,39(1):75-78.


从日本《胃癌处理规约》修订看胃癌治疗发展趋势


李国立

中国实用外科杂志,2019,39(1):75-78


作者单位:东部战区总医院普通外科,江苏南京210002

E-mail:drguoli@163.com


日本《胃癌处理规约》(以下简称《规约》)诞生于1962年,它从解剖学上逐步地揭示出胃癌的淋巴结转移规律,引领着胃癌的外科治疗由胃切除术发展到以淋巴结清扫为主要特征的胃癌根治术,再到合理的个体化治疗,最后归纳总结出胃癌治疗领域的另一部经典文献——日本《胃癌治疗指南》(以下简称《指南》)。迄今为止,《规约》共进行了15次修订,每一次修订的内容都包含着对成熟经验的总结、对存在错误的纠正,同时对临床上遇到的新问题作进一步探索,探索的问题也揭示着此后胃癌外科治疗的发展目标。所以,《规约》既是各种治疗方式的重要依据,也是胃癌外科发展的“风向标”,其间蕴含着对未来胃癌外科治疗发展方向的认识。


1    《规约》的诞生及其使命

日本学者创建《胃癌处理规约》的初衷是探索胃癌的淋巴结转移规律,《规约》最初的主要内容就是外科与病理,约束、规范胃癌治疗过程中的相关人员按照统一规则记录相应的重要数据以总结淋巴结转移规律并探索相应的临床病理学问题。上个世纪初,面对胃癌发病率很高的状况,日本学者在意识到以胃切除术治疗胃癌疗效不理想,需要针对淋巴结转移这一胃癌最常见的转移方式进行积极治疗时,首先遇到的问题就是怎样进行胃癌的淋巴结清扫,其根本在于胃癌淋巴结转移的途径与规律。腹腔脏器的脉管系统多遵循这样的规则:由相应动脉供血,静脉伴动脉逆行,淋巴系统则主要循静脉走行方向回流。这在结肠最为典型,小肠次之。胃的脉管系统却很复杂,胃与上腹部诸多重要脏器共用一根动脉主干(腹腔动脉),静脉回流变异又较多,淋巴回流网络就几乎涉及到上腹部所有重要脏器及其相应的血管。胃癌的转移发生在这种庞大而纷杂的淋巴网络里,且不同部位、不同浸润深度的胃癌转移途径、部位又不尽相同,所以探索胃癌的淋巴结转移途径和规律非常困难,这也是当时欧美学者未能逾越的障碍。面对这种情况,日本学者采取的方法是建立统一的规则,把与胃癌转移相关的淋巴结按照动脉走行分别标记[1]。外科医生严格按照该规则详细记录临床上能够掌握的胃癌各种特征:原发灶大小、部位、组织学类型等,并在术后仔细摘取不同部位的淋巴结按照该规则分别标记送检;另一方面病理科医生也按照该规则准确地报告所送淋巴结的转移结果。两相对照,获得每一例胃癌转移阳性与阴性淋巴结的分布情况及其与临床所掌握的各种特征之间的关系。最后,总结大量病例的记录结果,就能够获得临床上所掌握的胃癌各种特征与淋巴结转移之间的规律,如胃下部、未分化型的肌层癌有哪几组淋巴结会出现转移,转移的发生率是多少,必须清扫;哪几组不可能出现转移,不必清扫等。以这种方法探索胃癌根治术的淋巴结清扫范围,使其逐渐走向合理。这个规则就是《规约》,《规约》就是让所有与胃癌诊断、治疗有关的各个专业的医生都以研究淋巴结转移规律为核心,以探索胃癌根治术的合理术式为主要目的,严格地按照统一规则记录有关数据,共同进行相关的研究。

        初时,临床医生对淋巴结转移规律的认识几乎是空白,所以最开始的探索进展迅速,《规约》的更新、修订也就比较频繁。修订的内容除了对已获得的认识进行整理、更正外,更重要的是对新发现问题的探索与未知领域的开拓:在前期研究中发现的与胃癌转移相关却仍未被分组标记的淋巴结应该怎样标记,临床实践中还有哪些内容应该加以限定等。修订中更新的内容就是此后临床研究的重点:新标记淋巴结转移的发生率,与哪些临床因素有关,划分在第几站合理;新提出的内容在临床应用中是否合理,需要怎样修改等。需要探索的内容多,研究目标更新得快,则《规约》的修订就较频繁。1962年开始,前5版《规约》几乎每年修订1次,第5~9版每2~3年修订1次[2],这也是临床上胃癌研究快速进步、治疗效果大幅度提高的阶段。此后,《规约》的修订间隔时间渐长,1974年开始,第9、10、11版的修订分别间隔5、6年[2],几近停滞状态。这期间胃癌研究与治疗效果也似乎正处于“瓶颈”期,“三站16组”的模式渐趋完善,早期胃癌的概念等内容逐渐成熟,在胃切除基础上进行的淋巴结清扫效果充分显现以后,难以治愈的因素就倍显突出,却难以攻克。如局部进展严重者,伴肝转移、腹膜播种者等,欲进一步提高疗效甚难。如何攻克这些难题,胃癌的外科治疗应该再向何处发展?于是,1985年的第11版《规约》进入新时期,推动着胃癌外科治疗迈向新阶段。第11版《规约》的重点仍是探索淋巴结转移规律,但其探索开始分为两个方向。其一是细致化,由于胃的淋巴回流网络庞大而纷杂,在解剖学上位于不同的部位却被以前笼统地标记为同一组的淋巴结,在胃癌的转移中可能代表着不同的意义,故将其进一步分为亚组,如肝总动脉周围的No.8分为No.8a、No.8p,肠系膜上血管周围的No.14分为No.14a、No.14v等[3]。在其后的临床研究中进一步总结各亚组淋巴结转移的发生率,指导手术更趋于合理化,降低不必要的操作难度和手术创伤。这些探索结果大部分已成为今天胃癌手术合理化甚至个体化的理论基础,如No.8p已不包含在D2手术模式内[3],不必再进行悬吊肝总动脉清扫其后方的淋巴结;No.14a不如No.14v重要[4],不必再进行裸化肠系膜上动脉根部等复杂操作;在No.12的诸多亚组中,只有No.12a较为重要,其他亚组仅在特定情况下才需要清扫[4]等。这都是将淋巴结分为亚组,探索其规律细致化的结果。进一步探索淋巴结转移规律的另一个方向是扩大化,在已标记过16组淋巴结的基础上继续把与胃癌转移相关的邻近脏器所属淋巴结进行标记,以探索其转移的发生率,明确扩大淋巴结清扫或联合脏器切除的意义。如胰头前与胰腺下方的No.17、No.18[3],表明手术范围扩展到胰腺,探索联合胰腺切除的意义;将《食道癌处理规约》中食道及纵膈的相关淋巴结纳入胃癌研究,如No.110、No.111等[3],表明手术范围扩展到胸腔、纵膈,探索胸腹联合手术的意义等。此期间,随着淋巴结转移规律研究范围的扩大化,各种扩大手术以及左上腹脏器全切除术等极限性手术也最为盛行,相应的研究也最为活跃。《规约》探索的扩大化也表明日本学者们欲竭手术之所能尽图最佳之效。

        就这样,《规约》一直秉承探索的使命,探索的主要内容是胃癌的淋巴结转移规律,也包括早期胃癌的概念、分型,以及临床病理学相关内容等。临床上对胃癌认识尚浅时,其内容亦简;认识渐深后,其内容亦渐繁。探索的内容多、突破较快时,则其修订频繁;探索艰难、突破点难觅时,则其修订也趋停滞。探索的细致入微,带来了手术的合理化、个体化;探索的范围广泛,引领着扩大手术与极限性手术的尝试。《规约》始终走在探索胃癌治疗的最前沿,承载着胃癌治疗研究的最新内容,蕴含着胃癌临床治疗的发展趋势。


2    《指南》的诞生及意义

《规约》以探索胃癌淋巴结转移规律与合理的手术范围为使命,一直在临床实践中进行探索。到上世纪九十年代,临床上对于胃癌治疗的基本模式已经形成,大致为:(1) D2手术为胃癌的基本治疗模式。(2)针对各种早期胃癌可以实施相应的缩小手术,包括保留功能的手术,如保留迷走神经、幽门括约肌等;缩小切除范围的手术,如胃节段切除、内镜下手术等。(3)对于晚期胃癌尚待进一步研究[5],须提倡以手术为主的综合治疗,扩大手术仅限于某些特定情况或临床研究。这些结果尤其是前两种几近成熟治疗模式的形成详细地回答了胃癌手术“该怎么做”这个难题,是对外科治疗胃癌合理模式的高度总结,也是人类胃癌治疗历史上的一大进步。自1881年Billroth以胃切除术治疗胃癌成功后的近百年来,无数外科学者致力于胃癌淋巴结清扫的研究,除了罗马尼亚Milicilicz(Billroth行首例胃癌手术的助手)淋巴结清扫的初步尝试、Appleby的切断腹腔动脉进行清扫等术式方面的探索以外,也经历了Dutch临床试验等欧美学者的从质疑到接受,最后日本学者终于将胃癌的淋巴结清扫模式化、规范化。将以《规约》为基础探索出来的大量成熟经验、认识与治疗模式等归纳总结,进行系统性的表达、阐述,极为重要。经日本诸多胃癌学者的多方努力,在新世纪到来之际推出了胃癌治疗历史上的第二部经典文献,2001年日本《胃癌治疗指南》问世。《指南》系统性地介绍了针对不同进展程度、部位、大体类型胃癌的各种治疗模式,详细地阐述了各种术式的切除范围、适应症、尚待解决的问题等。其制订是非常慎重、严谨的,由“制作委员会”编写,再经“评价委员会”逐条审查通过。《指南》是《规约》多年探索的结果,是《规约》的升华。


3    《规约》修订中分期的变化及其意义

多年以来,胃癌领域里较具影响力的是UICC(国际抗癌联盟)与AJCC(美国癌症联合会)的TNM系统与日本《规约》中的PHNS系统。欧美的学术风格是善于把复杂的问题简单化,忽略每例肿瘤病人之间临床上千差万别的特点,将其表现形式统一用简单的3个字母加上几个数字进行高度概括,更注重新方法的研究与开发。自1997年第5版TNM分期以来一直以转移淋巴结个数进行临床分期,每次更新只是调整不同分期的个数。而日本的《规约》关注的是细节,目标是探索手术方式与范围。在淋巴结分组较为详尽的第11版《规约》,所有相关淋巴结分组与亚组相加竟达52组,肝十二指肠韧带周围分为8个亚组,肠系膜上血管周围分为6个亚组[3],极尽所能地详细描述胃的淋巴回流网络,用以体现胃癌淋巴结转移的每个细微环节,唯恐对某一位置标记的疏漏导致对淋巴结转移规律认识上的偏颇。正因为其揭示的淋巴结转移规律细致、可靠,在此基础上的胃癌根治术才具备较为确切、可信的理论依据,其对手术操作的重要性是毋庸置疑的。因此,国内学者更容易接受以“三站16组”的模式进行分期,《规约》的影响早已深入到胃癌诊疗过程中的每个细节,成为临床上的习惯。然而,2010年的第14版《规约》却出现了惊人的变化,此次的修订规定胃癌分期与TNM分期同步,以转移淋巴结个数进行临床分期[6]。当时此举在国内胃癌外科界掀起波澜,令很多学者、专业人士不理解,淋巴结转移个数只是术后对转移程度的回顾性总结,选择合理的手术范围还应依据淋巴结转移的常见部位与途径,今后的胃癌手术究竟该怎样操作,传统的“三站16组”模式是否就此废弃?令人费解,甚至不可思议。

        实际上,仔细体会日本学者们的作法,品味《规约》的每次变革的目的,其中另有一番涵义。《规约》从无到有,从简到繁,再到细致化与扩大化,极尽所能,面面俱到,其结果已经把外科治疗胃癌的效果发挥到了极限,尤其在JCOG9501[7]等一系列相关临床试验结果出炉后,这样的事实愈加明确。无论怎样努力,即使把淋巴结转移规律的探索再无限地扩大化,再无限地细致化,都难以继续引领手术治疗的效果获得本质性提高,不可能再产生新的治疗模式使胃癌的治疗复现从胃切除术到胃癌根治术那样飞跃性、革命性的进步。《规约》所做的以淋巴结转移规律为主的探索已逐渐接近尾声,人类为探索胃癌手术的合理模式所作的各种努力业已告一段落。此后,进一步提高胃癌的治疗效果应着眼于新技术、新疗法的研究与进步,毕竟胃癌疗效的提高还有赖于肿瘤学本身的进步,现阶段应重视以手术为主的综合治疗。这也是第14版以后的《规约》所蕴含的重要信息。如果说2001年《指南》的建立是告诉我们胃癌手术“应该怎么作”,那么第14版《规约》中蕴含的信息则告诉我们胃癌手术“究竟能做到什么”。

        虽然如此,目前《规约》仍然在临床上发挥着重要作用。首先其仍是胃癌手术的根本。以淋巴结转移个数进行分期并非否定原有的手术操作模式,遵循《规约》与《指南》进行操作,才能保证胃癌手术的规范化与合理化。《规约》最初是模仿肠癌进行淋巴结分组标记的,临床上也习惯称“肠癌的今天就是胃癌的明天”。肠癌以手术治疗之初,也是按照淋巴结的位置进行分站分期,分为结肠上、结肠旁淋巴结,中间淋巴结,主淋巴结等,依此原则探索并规范淋巴结清扫的范围。随着手术范围等问题逐渐明确,非手术治疗方法日益重要,其分期也就逐渐开始按照淋巴结转移个数实施。但手术还必须遵循原有的自相应系膜根部进行淋巴结清扫的模式进行操作,不可随意获取其他部位的淋巴结以凑足分期所需的个数。《规约》站在胃癌临床研究的最前沿,应该体现胃癌治疗的发展趋势,探索淋巴结转移规律告一段落后将分期简化为以淋巴结转移个数进行评价,但手术仍必须严格按照原有的模式进行操作,且在今后相当长的一段时间内不可有丝毫偏颇。这是外科治疗胃癌的根本,直到将来其它治疗方法起到更重要的作用,外科手术的作用削减或消失。在胃外科历史上,手术作用消失的例证是消化性溃疡的治疗。外科治疗该病也曾达到高度个体化,根据泌酸高的具体原因选择实施胃大部切除术还是迷走神经切断手术。待质子泵抑制剂出现后,外科手术作用几近消失,当初相关的治疗原则也基本废用。手术作用削减的例证如胃肠间质瘤的治疗,伊马替尼的疗效显著,合理的术前治疗可以使较大的肿瘤缩小到理想范围内,可以不必再行联合脏器或相应脏器的大范围切除,也可以刻意保留重要的解剖结构,尽量不影响术后生活质量等。依此,原来的手术原则也出现相应的改变,手术的作用得以削减。将来,随着肿瘤学的进步,若胃癌的非手术治疗疗效真正出现大幅度提高,或许手术在胃癌治疗中的作用也可以有所削减,到那时胃癌的外科手术方可有所“懈怠”。

        《规约》在临床上仍然发挥着重要作用的另一方面,淋巴结转移规律细致化的研究仍有意义。在疗效几乎固定的前提下,手术范围的合理化、降低不必要的手术创伤仍很必要。就在第14版《规约》规定以转移淋巴结个数进行分期的同时,还将小弯动脉弓周围的No.3继续细分为胃左动脉小弯支周围的No.3a与胃右动脉小弯支周围的No.3b两个亚组[6],其目的就是继续研究这两个亚组的淋巴结转移与胃癌所在部位等的关系,尤其是早期胃癌。若这种区分对不同部位的早期胃癌选择治疗方式有意义,其后就有可能象No.8a、No.8p以及No.11p、No.11d那样永久保留下来;而若对选择治疗方式无意义,则就有可能在今后的修订中再修正回来。同理,第15版《规约》中No.6继续分为3个亚组[8],也是为保留幽门的手术奠定理论基础。《规约》细致化的研究仍在继续,尤其在早期胃癌领域具有重要的临床意义。


4    分组送检淋巴结的意义与胃癌的综合治疗

虽然对胃癌淋巴结转移规律的研究业已告一段落,但是术后摘取各组淋巴结分别送检仍是胃癌临床研究与治疗中的重要环节,值得重视。首先是淋巴结转移规律的细致化研究仍在继续,有一定的临床意义。其次是评价手术结果,外科治疗肿瘤希望做到切除范围超过肿瘤浸润与转移的范围,常以是否达到R0切除(无癌残留)评价手术结果并判断预后。评价R0切除通常看上下切缘是否有癌残留,实际上切缘只能反映胃癌沿胃壁的浸润,却不能表现胃外的浸润,更与转移的范围无关。术后将淋巴结分组送检可以了解胃癌转移的具体部位,衡量其与手术清扫范围的关系:转移的部位在清扫范围内,或与清扫范围相等。对于评价手术结果与判断预后甚有意义。这与直肠癌领域的“环周切缘”概念有些类似。

        手术也是治疗大肠癌的主要方法,但是随着医学的进步,非手术疗法起着越来越重要的作用,综合治疗已经成为进展期大肠癌治疗的主流。当今,外科医生若不懂得残肝剩余量的计算,不懂得术前放疗后手术时机的选择,不懂得左右半结肠基因突变特点与药物使用之间的关系,仍一味片面地追求手术的完美就很可能会在大肠癌的治疗中出现错误。在胃癌领域,虽然非手术治疗仍乏突破性进展,但手术治疗的基本模式与所能达到的效果却都已明确,无论采取何种方式,选择什么样器械去完成这个操作过程,都很难再进一步提高疗效。在临床上以进展期胃癌病例为主的我国,外科医生除了严格按照规范进行手术操作以外,还应该更多地了解、重视、甚至参与综合治疗。


5    《规约》的修订与多学科综合治疗协作组(multidisciplinary team,MDT)

《规约》最初是外科与病理科的协作,随着研究的逐步深入,内镜等诊断学科也加入其中。这种多学科协作远早于欧美学者提倡的MDT,与胃癌临床相关的学科以同一目的、按统一规则共同研究50余年,最后成功地获得胃癌的治疗模式。在共同研究的过程中,同一目标与统一规则使各学科不断密切、深入地沟通与总结,在发挥各自特长的同时,深谙彼此领域的基础与优势,从而使学科间的配合更加默契,相互间的支持更加有力,研究进展快而深入。就如早期胃癌的内镜手术模式就是多学科多年协作与研究的结果,绝非内镜医生单独在操作技术上的努力就能完成的。在内镜医生总结胃癌内镜影像特点的前提下,将大量外科切除的标本与病理对胃癌浸润、转移的准确评价等研究才是其理论基础。这种长时间、常态化的多学科协作从根本上改变了胃癌的临床诊疗理念,消除学科间界限带来的困惑,运作方式与取得的结果均远优于仅针对某一病例在临床诊疗层面运作的MDT。在胃癌领域,《规约》就是日本50余年来MDT的运行模式,《指南》则是数万、甚至10余万例MDT总结、研究的结果。

        《规约》是研究胃癌外科治疗模式的基础,它的建立与修订已达五十余年,凝集着日本几代外科精英们的努力与思考,团结协作与艰苦探索。可以说是医学史上的一项历时最长、规模最大的研究工程。了解《规约》的修订过程就是了解胃癌外科治疗的发展历程,研究《规约》修订的内涵就是窥探胃癌根治术的真髓。同时,《规约》修订的目标也蕴含着胃癌治疗的发展方向。掌握胃癌治疗的发展方向,学习研究者脚踏实地、锲而不舍的精神,对于提高我国的胃癌治疗以及临床研究水平大有裨益。


(参考文献略)

(2018-12-01收稿)


版权声明

本文为《中国实用外科杂志》原创文章。其他媒体、网站、公众号等如需转载本文,请联系本刊编辑部获得授权,并在文题下醒目位置注明“原文刊发于《中国实用外科杂志》,卷(期):起止页码”。谢谢合作!



点击
阅读原文
即刻体验中国实用外科杂志APP


转载文章地址:http://www.jmsldb.com/yishu/4894.html
(本文来自二丫美食生活整合文章:http://www.jmsldb.com)未经允许,不得转载!
标签:
相关推荐
网站简介 联系我们 网站申明 网站地图

版权所有:www.jmsldb.com ©2017 二丫美食生活

二丫美食生活提供的所有内容均是网络转载或网友提供,本站仅提供内容展示服务,不承认任何法律责任。